O nas
Oferta
Dla pilotów
Dla lini lotniczych
Flota
Oferty Premium
O nas
Oferta
Dla pilotów
Dla lini lotniczych
Flota
Oferty Premium
Last Minute
Jak to działa?
Kontakt
Last Minute
Jak to działa?
Kontakt
O nas
Oferta
Dla pilotów
Dla lini lotniczych
Flota
Oferty Premium
Last Minute
Jak to działa?
Kontakt
O nas
Oferta
Dla pilotów
Dla lini lotniczych
Flota
Oferty Premium
Last Minute
Jak to działa?
Kontakt
Strona główna
Formularz zgłoszeniowy – Lot Ambulansowy (Medyczny)
Formularz zgłoszeniowy – Lot Ambulansowy (Medyczny)
Formularz zgłoszeniowy
1. Dane kontaktowe
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej
Telefon kontaktowy
E-mail
Relacja do pacjenta
2. Dane pacjenta
Imię i nazwisko pacjenta
Data urodzenia
Dokument tożsamości
Stan zdrowia (krótki opis)
Orzeczenie lekarskie dopuszczające do lotu
Tak
Nie
Wymagany personel medyczny
Lekarz
Pielęgniarka
Paramedyk
Wymagany sprzęt
Respirator
Inkubator
Inne (wpisać jakie)
Inny sprzęt (opcjonalnie)
3. Szczegóły lotu
Lotnisko wylotu (szpital / miasto)
Lotnisko docelowe (szpital / miasto)
Data / godzina gotowości
Liczba osób towarzyszących
4. Transport naziemny
Ambulans naziemny do lotniska
Tak
Nie
Ambulans naziemny po przylocie
Tak
Nie
Adres odbioru / dowozu
5. Dodatkowe informacje
Kontakt do lekarza prowadzącego
Uwagi / szczególne potrzeby
Akceptacja regulaminu
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin świadczenia usług RentalJets.
Polityka prywatności (RODO)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Polityką Prywatności RentalJets w celu realizacji rezerwacji i obsługi podróży.
Zgoda na przekazanie danych przewoźnikowi
Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych kontaktowych oraz danych pasażerów do przewoźnika realizującego lot w zakresie niezbędnym do wykonania usługi.
Warunki płatności i anulacji
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z zasadami płatności, anulacji i ewentualnych kosztów dodatkowych.
Zgoda marketingowa (opcjonalna)
Chcę otrzymywać od RentalJets informacje o specjalnych ofertach i promocjach na podany adres e-mail/telefon. (zgoda dobrowolna, można wycofać w każdej chwili).
Wyślij zgłoszenie
